Время записи на прием: Пн–Пт — 9:00–21:00, Сб — 10:00–17:00
priem@dronovclinic.ru 8 (812) 956–07–26

Что такое глазное давление?

М.М. Дронов

Любой биологический объект или ткань обладает определенным давлением — внутренним давлением. Глазное яблоко не является исключением. Измеряя же давление глазного яблока, офтальмологи говорят о внутриглазном давлении (ВГД). Что же такое ВГД? Например, Большой толковый медицинский словарь (Oxford). Т.1 (А-М). Пер. с англ. М., «Вече», АСТ. 1999. 592 с., утверждает, что ВГД — давление жидкости внутри глаза [1].

Однако в ответе на вопрос: Чем определяется ВГД? существуют различные трактовки. По мнению одной группы офтальмологов, «ВГД определяется путём сочетания производства водянистой влаги и дренажа водянистой влаги, главным образом, через трабекулярную сеть, расположенную в углу передней камеры». Другие считают, что ВГД — это давление стекловидного тела и водянистой влаги на капсулу глаза.

Попробуем разобраться так ли это? Тем более что мы (офтальмологи) не измеряем внутриглазное давление.

Давление — сила, действующая на какую-либо поверхность. Кровяное давление — сила воздействия крови на стенки сосудов. Ясно, что в случае с ВГД речь идет о воздействии силы на наружную капсулу глаза. Но какой силы?

Направленное наружу давление внутри глаза воздействует на наружную капсулу, расправляя и растягивая её (рис. 1.1). В ответ на это, наружная капсула, являясь эластичной (силы эластичности капсулы глаза направлены внутрь глазного яблока), растягивается, но, в тоже время, пытается сжать содержимое глаза, формирующее внутриглазное давление. Однако для такого противодействия, т.е. сжатия, должен быть определенный уровень внутриглазного давления. Если структуры глаза не способны создать такой минимальный уровень давления, то не будет и ответного сжатия содержимого глазного яблока его наружной капсулой. При избыточном уровне давления внутри глаза может создаться ситуация, когда эластичности наружной капсулы окажется недостаточно, чтобы противостоять этому давлению. Такое длительно существующее состояние может привести к растягиванию наружной капсулы и увеличению объема глазного яблока. Имеется еще одна сила, которая противостоит давлению внутри глаза. Это различные экстраокулярные факторы: атмосферное давление, веки, содержимое орбиты, которые оказывают внешнее давление на наружную капсулу глаза, повышая внутриглазное давление. Как видно из рис.1.1 внутреннему давлению глаза противостоит сила эластичности наружной капсулы глаза и экстраокулярное давление.

dc1

Рис. 1.1. Схема взаимодействий внутриглазного давления (непрерывная стрелка), эластичности передней капсулы (стрелка с пробелами) и экстраокулярного давления (пунктирная стрелка).

Таким образом, мы измеряем не внутриглазное давление, а давление глаза, или глазное давление (Ргл), представляющее собой сумму давлений: давления внутри глаза (Рвг), эластичноcти наружной капсулы глаза (Рэкг) и экстраокулярного давления (Рэкс):

Ргл = Рвг + Рэкг + Рэкс

Рассмотрим более детально различные компоненты, составляющие глазное давление.

Эластичность наружной капсулы глаза (Рэкг).

Наружная капсула представлена плотной оформленной соединительной тканью роговицы и склеры. Обладая эластическими свойствами, наружная капсула предопределяет характерную форму глаза. Особенности пространственной организации коллагеновых пучков склеры и роговицы придают им особую устойчивость к физическим воздействиям и способность сохранять форму в любых условиях [37].

Наружная капсула глаза является пограничной оболочкой между двумя средами: внутренней и внешней. Каждая из этих сред оказывает давление на пограничную оболочку, которая в свою очередь противостоит и тому и другому давлению. Силу, с которой наружная оболочка глаза противостоит внешнему и внутреннему давлению, называют эластичностью. Термин эластичность толковые словари интерпретируют как упругость и гибкость, или растяжимость или свойство, заключающееся в способности отвечать на нагрузку повышением напряжения.

Эластичность наружной капсулы глаза (Рэкг) определяется эластичностью роговицы (Рр) и склеры (Рск), т.е. Рэкг = Рр + Рск. Она зависит и от других факторов, включая внутриглазное давление (Рвг) и экстраокулярное давление (Рэкс). Однако, измерение эластичности наружной

капсулы глаза, в настоящее время, представляет невыполнимую задачу — отсутствуют приборы, позволяющие это сделать, да к тому же нельзя изолировать наружную капсулу глаза от самого глаза

Внутриглазное давление (Рвг).

Глазное яблоко не является единой гидростатической системой. Двухмерная схема глазного яблока (рис. 2) позволяет нам сравнить отношение передней и задней камер к объему всего глазного яблока. Помимо передней и задней камер имеется огромная (на их фоне) стекловидная камера глаза, заполненная бессосудистой тканью — стекловидным телом. Есть еще и другое бессосудистое образование — хрусталик. Стекловидное тело и хрусталик, наряду с камерной жидкостью, объединены в одно анатомическое образование — внутреннее ядро глазного яблока, представляющее основную массу его. Влияет ли внутреннее ядро глазного яблока, также как и окружающие его три оболочки на уровень ВГД? Зависит ли величина ВГД от размера глаза и отдельных его структур, тем болеет, что эти структуры проходят определенные этапы развития, возрастного регресса, подвергаются многочисленным патогенным воздействиям? Ответ должен быть однозначно положительным: да, влияют. Рассмотрим, как это происходит.

Объем камерной жидкости (КЖ) в передней и задней камерах среднестатистического глаза составляет не более 0,32–0,35 мл³. Теперь подсчитаем объем такого глазного яблока. По формуле:

Vг.я. = 4/3 • π • R³,

где: Vг.я. — объем глазного яблока, π — 3,14 , R — радиус глазного яблока,

вычисляем, что объем среднего глазного яблока равен 7,2 мл³.

При сравнении этих объемов находим, что объем КЖ в максимуме составляет 4,4% объема глазного яблока. Трудно представить, что 1/22 объема (ВГЖ) определяет давление всего (объема) глазного яблока.

Хотя имеются и офтальмологи, считающие, что ВГД — это давление стекловидного тела и водянистой влаги на капсулу глаза. Действительно, на стекловидное тело приходится значительно больший объем — порядка 70-80% объема глазного яблока. И поэтому их даже стали объединять, говоря о камерной и стекловидной жидкости. На первый взгляд кажется, что теперь все точно — внутриглазное давление, в первую очередь, определяется давлениями водянистой влаги и стекловидного тела на капсулу глаза. Но такой вывод является неправильным, так как он позволяет судить об объеме, занимающем водянистой влагой и стекловидным телом в глазном яблоке, а не их вкладе в ВГД. Кстати их вклад во внутриглазное давление — ничтожный: давление воды (камерной жидкости) близко к 0 (нулю), а давление стекловидного тела — чуть более нуля — 1-2 мм рт. ст.

Внутриглазное давление или давление внутри глаза (Рвг) суммарное давление структур глазного яблока, находящихся внутри его наружной капсулы (рис. 1.3 ). Таким образом, к структурам, участвующим в формировании внутриглазного давления относятся все ткани глазного

dc2

Рис. 1.2. Схематический рисунок меридионального разреза глаза. Синим цветом обозначены передняя и задняя камеры, занимаемые камерной жидкостью, а цветом морской волны — стекловидная камера, заполненная стекловидным телом.

яблока, и пространства (задняя и передняя камеры и супраувеальное), заполненные камерной жидкостью и стекловидным телом. Вместе с тем и объем структур глазного яблока зависит от кровенаполнения их сосудов (например, толщина сосудистой оболочки живого глаза в 2–4 раза превосходит толщину сосудистой оболочки энуклеированного глаза). Глазное яблоко имеет очень богатое кровоснабжение. При замедлении кровообращения (коллапс, шок, кома) ВГД резко понижается, но даже при прекращении кровообращения (со смертью) ВГД не падает до нуля.

Важно учитывать взаимоотношение между кровенаполнением сосудов глаза и количеством жидкости в глазу. Их взаимное давление друг на друга и влияние на внутриглазное давление — неизбежны. Сосуды глаза наполняются кровью, давление в них повышается, сосуды расширяются и давят на стенки глаза. Внутриглазное давление повышается. Это повышенное давление в свою очередь будет давить на сосуды глаза. Повышенное ГД особенно не благоприятно воздействует в зонах, где давление в сосудах глаза является особенно низким, т.е. там, где кровь выходит из глаза — места выхода из глаза вен (водоворотных, передних ресничных, центральной сетчатки и др.). Известно, что давление в передних цилиарных венах составляет 10 −14 мм рт.ст. При повышении давления в эписклеральных венах (например, при артерио-венозном шунте, синдроме Стерджа — Вебера — Краббе и др.), прижатие передних цилиарных вен к склере даже при нормальном притоке крови, делает отток крови замедленным или даже затруднительным. Возникает венозный стаз, а затем и отек внутриглазных тканей, которые еще более повышают ВГД. И расширение вен при повышенном давлении в них, и увеличение количества жидкости в глазу вне сосудов являются прямым следствием повышения ВГД [94].

На уровень внутриглазного давления могут влиять и внутриглазные бессосудистые образования: хрусталик и стекловидное тело.

Хрусталик. Объем хрусталика взрослого человека — величина переменная, зависящая от возраста и патологических изменений. Аккомодация глаза, сопровождающаяся изменениями передне-заднего размера хрусталика и диаметра зрачка, а также напряжением экстраокулярных мышц при конвергенции и дивергенции, также оказывает действие на уровень ВГД. Хрусталик растет, но с разной скоростью, практически на протяжении всей жизни человека, даже когда прекращается рост всего глаза. При старении хрусталика и катарактогенезе может наступить такое состояние, когда хрусталик настолько увеличится в размере, что неминуемо приведет к подъему ВГД, особенно при небольшом размере глазного яблока.

dc3

Рис. 1.3. Внутриглазное давление представляет суммарную величину давлений жидкости в передней камере (Рпк), задней камере (Рзк), хрусталика (Рхр), стекловидного тела (Рст), увеального тракта (Рут), сетчатки (Рсет), диска зрительного нерва (Рдзн) и жидкости супраувеального пространства (Рсуп).

Стекловидное тело в отличие от камерной влаги является тканью, на 98% состоящей из воды. О влиянии стекловидного тела на уровень глазного давления мы говорили ранее. Напомним только, что его объем составляет 80% объема всего глазного яблока и в 18 раз превышает объем внутриглазной жидкости в камерах глаза [95], что не может не оказывать воздействия на внутриглазную жидкость и уровень ВГД (рис. 6.2).

Таким образом, внутриглазное давление (Рвг) представляется суммарной величиной давлений жидкости в передней камере (Рпк), задней камере (Рзк), хрусталика (Рхр), стекловидного тела (Рст), увеального тракта (Рут), сетчатки (Рсет), диска зрительного нервадзн) и жидкости супраувеального пространства (Рсуп), или

Рвг = Рпк +Рзк +Рхр +Рст +Рут +Рсет + Рдзн + Рсуп, а также зависит от эластичности наружной капсулы глаза и экстраокулярного давления.

Экстраокулярное давление (Рэкс)

Глазное яблоко только своей задней половиной расположено в орбите. Вход в орбиту закрывает тарзоорбитальная фасция (перегородка орбиты). Она прикрепляется к краям орбиты и хрящей век. В связи с этим к глазнице относят лишь те образования, которые лежат позади этой перегородки. Поэтому слезный мешок и передняя (кожно-мышечная) пластинка век лежат вне полости глазницы и относятся к экстраорбитальным образованиям.

Тарзоорбитальная фасция препятствует распространению в глазницу воспалительных процессов, локализующихся в области век и слезного мешка.

У краев глазницы тарзоорбитальная фасция находится в тесной связи с тонкой соединительнотканной капсулой (тенонова капсула), как сумкой окружающей глазное яблоко, Впереди тарзоорбитальная фасция вплетается в субконъюнктивальную ткань и делит орбиту на два неравновеликих отдела — передний и задний. В переднем отделе располагаются глазное яблоко и сухожильные окончания наружных глазных мышц, для которых эта фасция образует влагалище. В заднем отделе глазницы находятся глазные мышцы, зрительный нерв, сосудисто-нервные образования и жировая клетчатка. Между теноновой капсулой и глазным яблоком имеется капиллярная щель с межтканевой жидкостью, что позволяет глазному яблоку свободно двигаться в достаточно большом объеме.

Внеорбитальная часть глазного яблока частично, а при мигании и сне полностью прикрывается веками. Движения глазного яблока обеспечиваются экстраокулярными мышцами. Подобные анатомо-функциональные отношения соседних тканей безусловно оказывают воздействие на наружную капсулу глазного яблока, в т. ч. изменяя внутриглазное давление (рис. 1.4).

dc4

Рис. 1.4. На глазное яблоко, расположенное в орбите, воздействуют разнообразные экстраокулярные факторы: атмосферное давление (Ратм), давление век (Рвек), давление содержимого орбиты (Рсо), давление экстраокулярных мышц (Рэом).

Обычно возникающие колебания внутриглазного давления при мигании и движениях глазного яблока носят кратковременный характер и к хронической гипертензии не приводят. Длительная и прогрессирующая патология век и глазодвигательных мышц уже способна вызвать стойкую офтальмогипертензию.

Сумма давлений на глазное яблоко тканей, окружающих его, вместе с атмосферным давлением, как мы уже говорили, представляет экстраокулярное давление (Рэкс).

Экстракапсулярное давление (Рэкс) определяется атмосферным давлением (Ратм), давлением (тонусом) экстраокулярных мышц (Рэом) и давлением содержимого орбиты (Рсо), или Рэкс. = Ратм + Рэом + Рсо, и оказывает влияние на уровень глазного давления.

Выходит, что офтальмологи измеряют не внутриглазное давление (ВГД), не давление эластичной наружной капсулы глаза и не экстраокулярное давление. Они измеряем сумму этих давлений, которую правильно называть глазным давлением (Ргл). Здесь уместно вспомнить и такой пример из терапии — мы измеряем артериальное давление, а не внутриартериальное. Непонимание различий в этих терминах часто заставляет врача-офтальмолога искать внутриглазную причину нарушения давления, которой может не быть, поскольку причиной повышенного давления нередко являются различные экстраокулярные и капсулярные нарушения.

Собственно внутриглазное давление не является давлением внутриглазной жидкости, продуцируемой ресничными отростками ресничного тела. Оно складывается из давлений всех внутриглазных тканей, давления внутриглазной жидкости и давления крови. В этих тканях, также как и в полостях, существует градиент давления, который влияет на гемо- и гидродинамику глаза.

Формула: Ргл = Рвг + Рэкг + Рэкс должна быть уточнена, так как:

уровень глазного давления (Ргл) будет определяться суммой давлений жидкости в передней камере (Рпк), задней камере (Рзк), хрусталика (Рхр), стекловидного тела (Рст), увеального тракта (Рут), сетчатки (Рсет), диска зрительного нервадзн), жидкости супраувеального пространства (Рсуп), эластичности роговицы (Рр) и склеры (Рск), атмосферного давления, давлением (тонусом) экстраокулярных мышц (Рэом) и давлением содержимого орбиты (Рсо) [], или:

Рвг = Рпк +Рзк +Рхр +Рст +Рут +Рсет + Рдзн + Рсуп + Рр + Рск + Ратм + Рэом + Рсо.

Таким образом, глазное давление (ГД) определяется и зависит от множества факторов, которые могут его как понижать, так и повышать, вызывая нормо-, гипо- или гипертензию. Также нужно знать и помнить, что вклад камерной жидкости и стекловидного тела в глазное давление — ничтожен, поэтому они не могут главным образом определять уровень ГД . А именно эти структуры подвергаются воздействию при перфорирующих антиглаукоматозных операциях. Почему?

ОНЛАЙН ЗАПИСЬ на прием к офтальмологу

В нашей клинике вы в любое время можете записаться на прием к офтальмологу

Заполните пожалуйста эти простые поля.
Наш администратор перезвонит вам и уточнит детали.

Спасибо!

Ближайшее время наш администратор перезвонит вам и уточнит детали.